Wissenschaftliche Erkenntnisse

Sicherheit

Sicherheit von körperlicher Aktivität / Training für Krebspatienten

Körperliche Aktivität in Form von Training vor, während und nach Krebstherapie ist sicher, was für Brust-, Prostata-, Lunge- und Darmkrebsbetroffene (unter Chemo-, Strahlen- oder Hormontherapie) sowie für hämatoonkologische Patienten (mit Stammzelltransplantation) überzeugend nachgewiesen ist. Für andere Krebsarten liegen weniger aber dennoch zahlreiche Studien vor. Keine dieser Studien hat Zweifel an der Sicherheit von körperlicher Aktivität geweckt, weshalb das Ergebnis auf andere Krebsarten übertragbar erscheint.

Lymphödeme: Auch im Hinblick auf milde und moderate Lymphödeme bei Brustkrebspatientinnen ist gut dosiertes Training mit der betroffenen Armpartie sicher, wenn das Training therapeutisch begleitet wird (Nelson 2016).

Knochenmetastasierung: Auch bei vorhandener Knochenmetastasierung zeigen erste Studien, dass ein therapeutisch begleitetes, personalisierte Krafttraining sicher durchführbar ist (Sheill, Guinan et al. 2018).

Körperliche Funktionen

Die körperlichen Funktionen wie Kraft- und Ausdauerleistungsfähigkeit, Beweglichkeit und damit auch Alltagsfunktionen sind bei Krebspatienten zum Teil erheblich eingeschränkt. Daher sollte der Erhalt dieser Funktionen unter Therapie bzw. die Verbesserung nach Therapie ein zentrales Ziel in der Betreuung von Menschen mit Krebserkrankung darstellen.

Kraft- und Ausdauerleistungsfähigkeit / Fitness

Durch körperliches Training steigern Krebsbetroffene ihre Kraft- und Ausdauerleistungsfähigkeit. Dieser Effekt ist für Brust- andere gynäkologische Tumoren, Prostata-, Darm-, Lungen-, Hirn- und Kopf-Hals- als auch für hämatologische Krebsarten eindeutig nachgewiesen. Es ist dabei überwiegend so, dass unter Chemotherapie die körperliche Leistungsfähigkeit durch das Training erhalten werden kann. Vor und nach Therapie für andere Krebsarten liegen vereinzelte Studien vor, die aber allesamt in dieselbe Richtung zeigen (Strasser, Steindorf et al. 2013; Scott, Zabor et al. 2018).

Beweglichkeit

Bei Brustkrebspatientinnen verbessert sich durch körperliche Aktivität die Beweglichkeit im Schultergelenk (Wiskemann, Schmidt et al. 2017). Operationsbedingte Bewegungseinschränkungen bei anderen Tumorentitäten sind bislang kaum untersucht.

Bewältigung von Alltagsanforderungen

Körperliches Training wirkt funktionellen Einschränkungen entgegen, sodass Alltagsaufgaben besser bewältigt werden können. Für Brust- und Prostatakrebs ist dies belegt. Für zahlreiche andere Tumorentitäten, wie beispielsweise Darm-, Lungen-, Kopf-Hals- und hämatologische Krebsarten, zeigen zahlreiche Studien ebenfalls in diese Richtung, sodass auch hier von einer Verbesserung der funktionellen Einschränkungen ausgegangen werden kann (Sweegers, Altenburg et al. 2018).

Nebenwirkungsmanagement durch Sport und Bewegung

Fatigue (krebsassoziierte Müdigkeit)

Die krebsbedingte Fatigue ist eine der häufigsten therapieassoziierten Nebenwirkungen im onkologischen Setting (Weis 2011). Zahlreiche Metaanalysen liegen vor, die zeigen können, dass körperliches Training die Fatiguesymptomatik sowohl während als auch nach Therapie positiv beeinflussen kann. Eine Cochrane-Analyse aus dem Jahre 2012 konnte bei Einschluss aller bis dato vorliegenden RCTs (n= 56) nachweisen, dass durch ein entsprechendes Training eine Verbesserung in der Größenordnung von SMD 0,27, also einer kleinen Effektstärke, erreicht werden konnte (Cramp and Byron-Daniel 2012). Wie die Cochrane-Analyse bereits anmerkte, waren besonders Ausdauertrainingsinterventionen effektiv, dies aber auch nur in den untersuchten Mamma- und Prostatakarzinomkollektiven. Detaillierter zeigte sich in einer kürzlich publizierten Metaanalyse (n= 26), die doch recht spezifische Wirksamkeit von Ausdauertraining mit Blick auf Fatigue (Tian, Lu et al. 2016). So war ein Ausdauertraining besonders unter Strahlentherapie und nach Abschluss einer systemischen Therapie effektiv. Unter Chemotherapie konnten keine Effekte nachgewiesen werden. Wirksam waren zudem auch nur die Interventionen, die unter Supervision durchgeführt wurden und ein moderates Intensitätsniveau im Training ansteuerten. Hinsichtlich weiterer Trainingssteuerungsparameter zeigten sich darüber hinaus, jedoch mit Vorsicht zu betrachtende (es wurden keine Interaktionen berücksichtigt), interessante Ansatzpunkte für ein effektives Training. So waren besonders Trainingseinheiten zwischen 20-30 Minuten effektiv, ebenso auch selbige, die 50 Minuten dauerten. Die optimale Trainingsfrequenz scheint zwischen 2 und 3 Tagen pro Woche zu liegen und die Interventionen waren dann besonders erfolgreich, wenn sie eine Länge von 8 bis 12 Wochen hatten (Tian, Lu et al. 2016). Zusammengefasst zeigen jedoch auch die neueren Metanalysen mit einer SMD von 0,31 beziehungsweise 0,22 keine wesentliche Abweichung von den vorliegenden Effektstärken der Cochrane-Analyse aus dem Jahr 2012 (Dennett, Peiris et al. 2016; Tian, Lu et al. 2016). Spezifische Arbeiten zur Gestaltung der Trainingsintervention bestätigen jedoch die Bedeutung eines supervidierten Trainings und zeigen sowohl für Kraft- als auch für Ausdauertrainingsansätze deutlich höhere Effektstärken, als übergreifende Metaanalysen sie berichten können. Im Bereich Mammakarzinom werden hier Effektstärken von SMD 0,51 (Ausdauer) und SMD 0,41 (Krafttraining) erreicht (Meneses-Echavez, Gonzalez-Jimenez et al. 2015). Vergleichbare Ergebnisse wurden auch bei Einschluss weiterer Krankheitsbilder berichtet (Meneses-Echavez, Gonzalez-Jimenez et al. 2015). Neben Mamma und Prostatakarzinom zeigen sich jedoch auch zunehmend weitere Krankheitsbilder sensitiv für die Beeinflussung der Fatigue durch körperliches Training (Persoon, Kersten et al. 2013; Cramer, Lauche et al. 2014; Paramanandam and Dunn 2015). Betrachtet man differenzierter die unterschiedlichen Dimensionen der Fatigue, so lässt sich feststellen, dass insbesondere die körperliche Dimension, die motivationalen Aspekte und somit auch übergeordnete Gesamtscores positiv beeinflusst werden können. Affektive und kognitive Subdimensionen dagegen nicht (van Vulpen, Peeters et al. 2016).

Lebensqualität

Übersichtarbeiten der Cochrane Gesellschaft haben 56 RCTs die begleitend zur Krebsbehandlung Effekte von Sport- und Bewegungstherapie untersucht haben (Mishra, Scherer et al. 2012), und weitere 40 RCTs, die selbiges nach Abschluss der Krebsbehandlung taten (Mishra, Scherer et al. 2012), untersucht. Überwiegend wurden Mamma- und Prostatakarzinompatienten in die betrachteten Studien eingeschlossen. Es zeigte sich auf Lebensqualitätsebene eine relevant verbesserte globale (SMD 0,46-0,48) und physische Funktionsfähigkeit (SMD 0,28-0,69). Etwas geringere Effekte wurden mit Blick auf emotionale und soziale Subskalen der Lebensqualität sowie der Selbstwahrnehmung gefunden (SMD 0,28-0,54).

Ängstlichkeit und Depressivität

Dass körperliche Aktivität Ängstlichkeit und Depressivität reduziert, ist für Brustkrebs belegt (Lahart, Metsios et al. 2018). Auch für andere gynäkologische Tumoren, wie Prostata-, Darm-, Kopf-Hals- als auch für hämatologische Krebsarten zeigten Studien ebenfalls einen positiven Einfluss auf Ängstlichkeit und Depressivität durch Bewegung (Brown, Huedo-Medina et al. 2012; Craft, Vaniterson et al. 2012; Persoon, Kersten et al. 2013; Zhou, Zhu et al. 2016).

Weitere psychische Effekte

Einzelne Studien weisen auf weitere positive Effekte für die Psyche hin. Hierzu gehören insbesondere Verbesserungen von Stimmungszustand, emotionalem Wohlbefinden und Selbstwertgefühl (Segar, Katch et al. 1998; Mishra, Scherer et al. 2012; Mishra, Scherer et al. 2012; Musanti 2012; Lahart, Metsios et al. 2018).

Kognitive Beeinträchtigung

Infolge von Chemotherapie aufgetretene, kognitive Beeinträchtigungen sind in der Literatur recht häufig beschrieben (Janelsins, Kesler et al. 2014). Dass körperliches Training auch in diesem Zusammenhang eine Rolle spielen könnte, ist noch nicht lange Gegenstand wissenschaftlicher Forschungsfragen. Querschnittliche und beobachtende Studien zeigen hier vereinzelte Assoziationen, jedoch sind bislang nahezu ausschließlich Mammakarzinompatientinnen untersucht worden (Zimmer, Baumann et al. 2016). Interventionsstudien zeigen, dass diese Assoziationen vermutlich auch durch entsprechende therapeutische Ansätze modifizierbar sind und hier vor allem yoga-basierte Interventionen erfolgreich sein könnten (Janelsins, Mustian et al. 2012; Oh, Butow et al. 2012; Derry, Jaremka et al. 2015). Dabei muss jedoch einschränkend angemerkt werden, dass viele der genannten Studien vor allem die subjektiv wahrgenommene kognitive Einschränkung berichten und nur sehr selten objektiven Testverfahren zur Anwendung gekommen sind.

Lymphödeme

Armlymphödeme stellen ein zentrales Problem nach Entfernung von Lymphgewebe im Bereich der Axilla dar. Je nach Diagnosestadium werden hier bei Patientinnen mit Mammakarzinom großflächig Lymphknoten und -gewebe entfernt. Aus onkologischer Perspektive bestand in dieser Situation lange Zeit die Sorge, dass mechanische Belastungen, beispielweise in Form eines systematischen Krafttrainings der oberen Extremität, im operierten Bereich schädlich sind und mit einem erhöhten Risiko für Ödembildung einhergehen. Ebenso sollten Patienten mit bestehenden Lymphödemen (milder und mittlerer Ausprägung) die betroffene Region schonen, um eine Verschlimmerung der Situation zu vermeiden. Das Mittel der Wahl stellte ausschließlich manuelle Lymphdrainage dar. Mittlerweile zeigen jedoch zahlreiche Studien, dass ein spezifisches Krafttraining im Bereich der oberen Extremität nicht zu einer Verstärkung der Lymphödemproblematik führt (Cheema, Kilbreath et al. 2014; Keilani, Hasenoehrl et al. 2016). Selbiges gilt auch für systematisches Ausdauertraining (Buchan, Janda et al. 2016). Vereinzelte Studien legen sogar nahe, dass durch gezieltes Krafttraining, der Ausweitung des Lymphödems entgegengewirkt werden kann (Courneya, Segal et al. 2007; Schmitz, Ahmed et al. 2009). Auch in der Prävention scheint Krafttraining eine wichtige Rolle spielen zu können. Hier zeigte eine weitere Arbeit, dass sich das Inzidenzrisiko durch ein regelmäßiges Krafttraining (2x/Woche über ein Jahr) modifizieren lässt und eine signifikante Reduktion von 38-73%, in Anhängigkeit von der Anzahl der entfernten Lymphnoten, erreicht werden kann (Schmitz, Courneya et al. 2010).

Schlafqualität

Auch die Schlafqualität (bspw. Zeit bis zum Einschlafen, Häufigkeit des nächtlichen Aufwachens) verbesserte sich einzelnen Studien zufolge durch Training (Mercier, Savard et al. 2017; Steindorf, Wiskemann et al. 2017). Die Datenlage ist aber für eine endgültige Beurteilung nicht ausreichend.

Sexualfunktion

Einzelne Studien die mit Prostatakarzinompatienten durchgeführt wurden, berichten, dass Patienten die körperlich trainierten auch eine verbesserte Sexualfunktion wahrnahmen (Cormie, Newton et al. 2013; Cormie, Newton et al. 2013). Die Datenlage ist aber für eine endgültige Beurteilung nicht ausreichend.

Knochengesundheit / -Dichte

Patienten unter antihormoneller Therapie sind aufgrund der Behandlung einem höheren Risiko an Knochendichteverlust ausgesetzt. Einzelne klinische Studien haben bei dieser Patientengruppe zeigen können, dass durch ein Krafttraining, in Kombination mit einem Impact-Training (leichte Sprung- und Stampfübungen), der Knochendichteverlust abgemildert oder sogar Knochendichte aufgebaut werden kann (Fornusek and Kilbreath 2017). Die Datenlage ist aber für eine endgültige Beurteilung nicht ausreichend. Weitere Informationen: siehe auch Antihormonelle Therapie.

Körperfettanteil und Muskelmasse

Durch körperliches Training sinkt der Körperfettanteil und gleichzeitig steigt die Muskelmasse. Bei Brustkrebspatientinnen (unter Chemo- und/oder Strahlentherapie), Prostatakrebspatienten (unter Antihormontherapie) und Patienten mit Darmkrebs ist dieser Effekt belegt (Nikander, Sievanen et al. 2012; Capozzi, McNeely et al. 2016; Harrigan, Cartmel et al. 2016; Brown, Zemel et al. 2017). Auch für andere Krebserkrankungen erscheint der Effekt möglich, aber für eine sichere Beurteilung liegen noch nicht genügend Daten vor.

Neuropathien

Zahlreiche der bislang berichteten Nebenwirkungen können unter anderem durch chemotherapeutische Substanzen ausgelöst werden. Eine weitere zentrale und auch dosislimitierende Nebenwirkung bestimmter Chemotherapien (Taxane, Platinderivate, etc.) stellen distale polyneuropathische Beschwerden dar, die sich durch Schmerz, Taubheitsgefühl und/oder motorische Störungen äußern (Tofthagen 2010; Park, Goldstein et al. 2013; Kneis, Wehrle et al. 2015). Die Nebenwirkungen können stark lebensqualitätseinschränkend sein und führen zudem zu einem gesteigerten Sturzrisiko (Tofthagen, Overcash et al. 2012; Niederer, Schmidt et al. 2014). Aus der Diabetesforschung ist bekannt, dass die Sport- und Bewegungstherapie ein erfolgreicher Ansatz in diesem Zusammenhang sein kann (Streckmann, Zopf et al. 2014). Dabei ist jedoch zu beachten, dass die Pathogenese deutlich anders als bei der diabetischen Polyneuropathie ist und im onkologischen Setting eine Reversibilität möglich ist (Stubblefield, Burstein et al. 2009). Im onkologischen Bereich gibt es dazu bislang nur insgesamt zwei Befunde, die ähnliche Potentiale vermuten lassen. So konnte eine Arbeitsgruppe aus Freiburg die Wirksamkeit eines 2x/Woche durchgeführten Trainingsprogramms, bestehend aus Kraft-, Ausdauer- und koordinativen/sensomotorischen Übungen bei Patienten mit chemotherapie-induzierter Polyneuropathie nachweisen (Streckmann, Kneis et al. 2014). Dabei wurden sowohl koordinative Surrogatparameter, wie Schwankwege, als auch neurologische Parameter (Vibrationsempfinden/Tiefensensibilität) positiv beeinflusst. Ähnliche Effekte zeigten sich in einer deutlich älteren Kohorte, die ein videoassistiertes Kraft-/Gleichgewichtstraining durchführte (Schwenk, Grewal et al. 2016).

Kardiotoxizität

Eine häufige Nebenwirkung der Chemotherapie kann die Schädigung des Herzmuskels sein. Bislang liegen keine klinischen Studien am Menschen vor, die zeigen können, dass durch systematisches Training die Kardiotoxizität verringert werden kann. Erste Studien suggerieren jedoch möglich Effekte (Kirkham, Eves et al. 2018). Ebenso zeigen erste große Beobachtungsstudien, dass das Auftreten einer Herzkreislauferkrankung nach Abschluss einer kardiotoxischen Krebstherapie bei körperlich aktiven Patienten seltener als bei körperliche Inaktiven ist (Jones, Habel et al. 2016). Daten aus der Grundlagenforschung lassen jedoch hoffen, dass auch zeitnah am Menschen das Potential von Sport- und Bewegungstherapie im Kontext der onkologischen Kardiotoxizität nachgewiesen werden kann (Chen, Wu et al. 2017).

Übelkeit

Wenige Studien berichten von reduzierter Übelkeit unter Chemotherapie bei Patienten die regelmäßig ein körperliches Training durchführen (Winningham and MacVicar 1988). Die Datenlage ist für eine endgültige Beurteilung jedoch nicht ausreichend.

Spezielle Behandlungsfelder

Allgemeine Chemotherapieverträglichkeit

Auch mit Blick auf supportivtherapeutische Ansätze liegen erste interessante Studienergebnisse vor, die je nach Untersuchung in die Richtung gehen, dass durch sport- und bewegungstherapeutische Begleitbehandlung weniger Supportivtherapie benötigt wird oder die Chemotherapie „besser appliziert“ werden kann. Zunächst zur Reduktion von Supportivtherapie. Hier soll exemplarisch eine Studie von Coleman und Kollegen aus dem Jahre 2008 vorgestellt werden. Zielparameter der Studie war die Häufigkeit der Nutzung von Infusionsprodukten während eines stationären Aufenthaltes zur autologen Stammzelltransplantation aufgrund der Diagnose eines Multiplen Myeloms. Die Patienten führten täglich, im Wechsel, ein körperliches Kraft- oder Ausdauertraining eigenverantwortlich durch. Alle Patienten erhielten zudem Erythropoetin alpha (EPO). Unter der Stammzelltransplantation zeigte sich, dass diejenigen Patienten, die vor und während der Stammzelltransplantation körperlich trainiert hatten, einen signifikant geringeren Bedarf an Thrombozyteninfusionen aufwiesen und ein borderline signifikanter Unterschied für Erythrozyteninfusionen vorlag. Zudem wurde die Beobachtung gemacht, dass die Apherese der eigenen Stammzellen vor Transplantation mit signifikant weniger Versuchen in den trainierenden Gruppen, im Vergleich zur nicht trainierenden Gruppe, gelang (Coleman, Coon et al. 2008). Nicht minder interessant sind zwei weitere Studien zur sogenannten Chemotherapiecompletionrate (Verhältnis zwischen geplanter und tatsächlich applizierter Chemotherapiedosis) und begleitendem körperlichen Training. Eine kanadische randomisierte kontrollierte klinische Studie (n= 242) konnte in diesem Zusammenhang zeigen, dass ein 3x/Woche durchgeführtes Krafttraining begleitend zur adjuvanten Chemotherapie bei Mammakarzinom dazu führt, dass die geplante Dosis zu 89,8% erreicht werden konnte. Im Vergleich dazu lag die Quote bei einem 3x/Woche durchgeführtem Ausdauertraining bei 87,4% und in der nicht trainierenden Kontrollgruppe bei 84,1%. Der Unterschied zwischen Kontroll- und Krafttrainingsgruppe war dabei statistisch signifikant (Courneya, Segal et al. 2007). Bestätig wurden diese Ergebnisse von einer Untersuchung aus den Niederlanden, die ebenfalls im Rahmen einer dreiarmigen sport- und bewegungstherapeutischen Interventionsstudie (supervidiertes moderat-höher intensives Kraft-/Ausdauertraining vs. home-based gering intensives Kraft-/Ausdauertraining vs. Usual Care Gruppe) nachweisen konnte, dass die durchschnittliche Dosisreduktion der Chemotherapie signifikant zwischen den beiden Trainingsgruppen und der Kontrollgruppe differierte (9,8/9,7 vs. 25,2%) (van Waart, Stuiver et al. 2015).

Antihormonelle Therapie

Nebenwirkungsbehaftet ist zudem auch die antihormonelle Behandlung, die nach Abschluss der onkologischen Primärtherapie als Form einer Erhaltungstherapie bei hormonsensitiven Tumoren zwischen 5 und 10 Jahren gegeben werden kann. Die Nebenwirkungen der antihormonellen Therapie beim Mammakarzinom sind zahlreich und reichen von Reduktion der Knochendichte über Gelenk- und Muskelschmerzen bis hin zu starker Gewichtszunahme (Coates, Keshaviah et al. 2007; Bernhard, Luo et al. 2015; Seber, Solmaz et al. 2016). Erste Studien in diesem Zusammenhang konnten die Bedeutsamkeit der Sport- und Bewegungstherapie eindrücklich herausarbeiten. So ließ sich beispielsweise durch ein intensiviertes (inkl. Sprungübungen) Krafttraining einem beschleunigten Knochendichteverlust entgegenwirken (Winters-Stone, Dobek et al. 2011). Ähnliche Befunde konnten mit Blick auf Gelenkschmerzen und -steifigkeit berichtet werden (Irwin, Cartmel et al. 2015). Im Bereich der Gewichtsreduktion beziehungsweise -stabilisierung liegen keine Daten im direkten Bezug zur antihormonellen Therapie vor. Die allgemeine Datenlage deutet jedoch an, dass sport- und bewegungstherapeutische Interventionen in der Lage sind, das Körpergewicht zu stabilisieren. Eine Gewichtsreduktion bei vorhandenem Übergewicht gelingt jedoch nur effektiv in Kombination mit einer Ernährungsumstellung/-intervention (Ingram, Courneya et al. 2006; Demark-Wahnefried, Morey et al. 2012; Harrigan, Cartmel et al. 2016).

Im Bereich des Prostatakarzinoms wird die antihormonelle Therapie (Androgen-deprivierende Therapie, ADT) überwiegend im fortgeschrittenen Stadium durchgeführt. Die Nebenwirkungen der Therapie sind vergleichbar mit denen, der zuvor vorgestellten Hormonentzugstherapie beim Mammakarzinom, wirken sich in der Regel jedoch deutlich intensiver aus, dazu kommen noch ausgeprägte Risiken mit Blick auf kardiovaskuläre und diabetes-assoziierte Aspekte (Galvao, Spry et al. 2008; Galvao, Taaffe et al. 2009; Keating, O’Malley et al. 2010). Eine kürzlich publizierte Metanalyse (n= 7) zeigt, dass sowohl Kraft- als auch Ausdauerinterventionen in der Lage sind, die Lebensqualität betroffener Patienten während ADT signifikant zu verbessern (Teleni, Chan et al. 2016). Darüber hinaus ließ sich zudem die Körperzusammensetzung als auch die körperliche Leistungsfähigkeit positiv beeinflussen. Inwieweit auch die Knochendichte, kardiovaskuläre Risikofaktoren oder auch tumorspezifische Marker (PSA) beeinflusst werden können, ist dagegen unklar (Gardner, Livingston et al. 2014; Ostergren, Kistorp et al. 2016).

Palliatives Behandlungsumfeld

Dass sport- und bewegungstherapeutische Methoden auch im palliativen Setting Anwendung finden sollten, legen erste einarmige (Lowe 2011), aber auch mittlerweile einige randomisierte Interventionsstudien nahe (Titz, Hummler et al. 2016). Dabei zeigen sich sowohl positive Einflüsse auf die motorische Leistungsfähigkeit als auch auf entsprechend assoziierte Lebensqualitätsparameter. Besonders interessant in diesem Kontext sind die Resultate der sogenannten DISPO-Studie, die mit Hilfe von drei isometrischen Kraftübungen, bei denen gezielt die Haltemuskulatur der Wirbelsäule angesprochen wurde, eine signifikante Reduktion des Schmerzempfindens von Patienten unter Bestrahlung von Wirbelsäulenmetastasen erreichen konnte (Rief, Welzel et al. 2014). Dabei traten zudem keine Adverse Events (Knochenbrüche oder Ähnliches) auf, was der mit Blick auf die doch eher Richtung Schonung orientierte Empfehlungshaltung in diesem Setting und die entsprechende bewegungsinhibierende Versorgung mit Oberkörperkorsetten ein Fingerzeig sein sollte (Rief, Forster et al. 2015). Des Weiteren konnte ein positiver Einfluss des Trainingsprogramms auf die Remineralisierung der bestrahlten Knochenstrukturen nachgewiesen werden (Rief, Petersen et al. 2014).

Prähabilitation

Ein in den letzten Jahren ebenfalls verstärkt beforschtes Gebiet ist der Bereich der sogenannten Prähabilitation. Prähabilitation fasst alle Maßnahmen zusammen, die bereits vor einem intensiven medizinisch/therapeutischen „Eingriff“ unternommen werden, um möglichst bestens gerüstet in und durch die onkologische Behandlung zu gehen. Durch entsprechendes Handeln sollen so weniger Probleme während, aber auch eine schnelle Rekonstitution nach Abschluss der Therapie erreicht werden (Silver and Baima 2013). Blickt man auf die bislang durchgeführten Studien, so werden in der überwiegenden Zahl der Fälle Maßnahmen vor einem größeren operativen Eingriff (Lungen- oder Darmoperation) untersucht (Singh, Newton et al. 2013). Die größte Forschungsaktivität liegt hierbei eindeutig im Bereich des Lungenkarzinoms vor. Eine aktuell publizierte Metaanalyse fasst die derzeitig vorliegenden RCTs (n= 14) in diesem Bereich zusammen (Sebio Garcia, Yanez Brage et al. 2016). Die Interventionsprogramme kennzeichnen sich, aufgrund des Zeitdrucks hinsichtlich der anstehenden medizinischen Behandlung, durch eine in der Regel kurze Dauer (1-4 Wochen). Damit einher geht jedoch eine recht hohe Trainingsfrequenz/Dichte (5x/Woche bis 2x/Tag). Inhaltlich sind die Programme teilweise schwer vergleichbar, enthalten jedoch in der Regel ein Ausdauertraining und ein Training für die Atemmuskulatur. Krafttrainingsansätze sind seltener und meist nur in Kombination mit Ausdauertraining anzutreffen. Betrachtet man die Ergebnisse der vorliegenden Studien, so können folgende zentrale Resultate festgehalten werden: Prähabilitative Maßnahmen beim Lungenkarzinom vor Operation erhöhen die ventilatorische Kapazität (SMD 0,27-0,38) und reduzieren die Krankenhausaufenthaltsdauer nach Operation (besonders langwierige Aufenthalte werden reduziert). Ebenso treten weniger häufig Behandlungskomplikationen auf (SMD 0,45). Damit stellt der Bereich der Prehabilitation einen sehr wichtigen Ansatzpunkt für die Sport- und Bewegungstherapie im onkologischen Setting dar (Sebio Garcia, Yanez Brage et al. 2016).

Prognose / Überleben

Beobachtende Studien

Im Bereich des nichtmetastasierten Mammakarzinoms liegen bislang die meisten Beobachtungsstudien zur Fragstellung hinsichtlich der Assoziation von körperlicher Aktivität und Prognose vor. Eine aktuelle Übersichtsarbeit von Lahart et al. fasst die derzeitigen Ergebnisse aus 22 Kohortenstudien zusammen (Lahart, Metsios et al. 2015). Dabei zeigte sich, dass ein moderater bis hoher körperlicher Aktivitätsumfang (Energieumsatz > 9 MET/Stunden pro Woche) verglichen mit Patienten, die sich wenig bis gar nicht bewegten, mit einem im Mittel 41% reduzierten brustkrebsspezifischen Mortalitätsrisiko assoziiert war. Vergleichbare Ergebnisse wurden für die Gesamtsterblichkeit (Reduktion im Mittel um 48%) und das Rezidivrisiko (um 21% im Mittel gesenkt) gefunden, wobei letzteres jedoch nur in 3 Studien erhoben wurde. Eine der ersten Studien, die in diesem Zusammenhang publiziert wurde, kam aus den USA und basierte auf Arbeiten der Gruppe von Holmes und Kollegen. In der prospektiven Kohortenstudie, durchgeführt an 2987 Mammakarzinompatientinnen der Nurses Health Study, konnte gezeigt werden, dass durch 9–14 MET-Stunden körperliche Aktivität pro Woche, nach der Diagnose und Abschluss der Therapie, im Vergleich zu Inaktiven mit < 3 MET-Stunden pro Woche, eine Halbierung des Gesamtmortalitätsrisikos erreicht wird (Holmes, Chen et al. 2005). Der größte Effekt wurde bei Betroffenen mit hormonsensitiven Brusttumoren und in niedrigeren UICC Stadien gefunden (Lahart, Metsios et al. 2015).

Zum Kolorektalkarzinom leigt eine aktuelle Meta-Analyse aus dem Jahr 2016 mit 11 prospektiven Beobachtungsstudien vor (Wu, Guo et al. 2016). Auch bei diesem Krankheitsbild zeigte sich, dass das körperliche Aktivitätsniveau nach der Diagnose signifikant mit der krebsspezifischen sowie der Gesamtmortalität assoziiert ist. Im Vergleich zu körperlich inaktiven Betroffenen fanden sich bei Kolorektalpatienten, die wenigstens etwas aktiv waren, bereits signifikante Risikoreduktionen der krebsspezifischen Mortalität von 23%. Für die Gesamtmortalität lag die Risikoreduktion im Mittel bei 29%. Führt man diesen Vergleich zwischen Patienten mit hohem versus niedrigem Aktivitätsniveau durch fanden sich mittlere Risikoreduktionen von 44% für die krebsspezifische beziehungsweise 42% für die Gesamtmortalität Die erste Publikation auf diesem Gebiet, die gezielt Personen mit einem rezidivierten Kolonkarzinom untersuchten, lässt zudem vermuten, dass körperliche Aktivität auch in dieser Situation positiv zu bewerten ist. Ein Vergleich zwischen der körperlich inaktivsten und aktivsten Patientengruppe offenbarte eine Risikoreduktion von 29% im Gesamtüberleben zu Gunsten der aktiven Kolorektalpatienten (Jeon, Sato et al. 2013). Beispielhaft sei zudem eine der ersten Publikationen zu Darmkrebspatienten aus dem Jahr 2006 präsentiert. Meyerhardt und Kollegen untersuchen hier prospektiv 573 Patientinnen, die an einem kolorektalen Karzinom (UICC Stadium I–III) erkrankt waren. Die Analysen offenbarten eine Assoziation zwischen körperlichem Aktivitätsniveau und Prognose in Form einer Risikoreduktion von 61% für die krebsspezifische und von 57% für die Gesamtmortalität, wenn die körperlich aktivste mit der inaktivsten Patientengruppen verglichen wurde (Meyerhardt, Giovannucci et al. 2006). In einer Folgestudie konnte ebenfalls der Einfluss der körperlichen Aktivität auf das Rezidivrisiko nachgewiesen werden (Meyerhardt, Heseltine et al. 2006).

Für andere Krebserkrankungen liegen bislang nur vereinzelte Beobachtungen zur Assoziation von körperlicher Aktivität und Prognose vor. Am besten untersucht ist in diesem Bereich noch das Prostatakarzinom. Hier liegen aktuell insgesamt 4 Studien vor. Insgesamt wurden 9613 Prostatakarzinompatienten untersucht. In allen Studien finden sich signifikante Interaktionen zwischen körperlichem Aktivitätsniveau und Überleben. So berichtet die erste Publikation in diesem Bereich von einer Risikoreduktion der Gesamtmortalität um 49%, sowie eine 61% niedrigere krebsspezifische Sterblichkeit für diejenigen Patienten, die mehr als 3 Stunden pro Woche anstrengende körperliche Aktivität angaben, gegenüber Patienten mit weniger als einer Stunde (Kenfield, Stampfer et al. 2011). Ähnliche Zahlen lassen sich auch für das progressionsfreie Überleben finden (Richman, Kenfield et al. 2011). Neuere Veröffentlichungen finden nicht ganz so ausgeprägte Risikoreduktionen mit Blick auf die Prognose (32-44%), bestätigen jedoch eindeutig die gefunden Assoziationen der Vorgängerstudien (Bonn, Sjolander et al. 2015; Friedenreich, Wang et al. 2016). Auffällig sind jedoch die sehr hohen Aktivitätsumfänge, die für eine entsprechende Risikoreduktion notwendig sind (≥48 MET-Stunden/Woche).
Neue Daten können auch in einer aktuellen Publikation zum Lungenkarzinom berichtet werden. Ebenso war hier eine signifikante Assoziation zwischen dem körperlichen Aktivitätsverhalten und der Prognose bei Lungenkarzinom zu finden (Risikoreduktion 20-32%). Jedoch wurde die Studie ausschließlich mit nicht an Krebs erkrankten Personen in Form einer prospektiven gesunden Kohortenstudie aufgesetzt. Da die Daten zum körperlichen Aktivitätsverhalten zum Zeitpunkt des Studieneinschlusses erhoben wurden, liegen entsprechende Information somit in einem Moment vor, in dem die später Betroffenen die Diagnose noch nicht erhalten hatten. Somit fehlen für dieses Krankheitsbild bislang konkrete Angaben zur Bedeutung des körperlichen Aktivitätsverhaltens nach der Diagnosestellung (Wang, Qin et al. 2016).

Weitere beobachtende Daten liegen diagnoseunspezifisch vor. So zeigen Analysen an krebserkrankten Männern (30% Prostatakarzinom, 16% Kolonkarzinom, 8% Blasenkarzinom, 6% Melanom, 5% Lymphom und 35% andere Tumoren) eine signifikante Interaktion zwischen körperlichem Aktivitätsniveau und dem Versterben. Die Gesamtmortalität war in der aktivsten Gruppe um 48% reduziert. Differenziert nach kardiovaskulärem und krebsspezifischem Versterben, ergaben sich maximal erreichbare Risikoreduktionen von 49% und 38% (Lee, Wolin et al. 2014).

Die potentiell multimorbide Wirkungsbreite mit dem Fokus auf kardiovaskulären Ereignissen nehmen auch Jones und Kollegen (2016) bei einer ihrer jüngsten Publikationen im Bereich des Mammakarzinoms ins Visier. In multivariaten Analysen können die Autoren nachweisen, dass das körperliche Aktivitätsniveau unabhängig vom Alter, der onkologischen Behandlung, kardiovaskulären Risikofaktoren und Menopausenstatus mit einer reduzierten kardiovaskulären Eventrate assoziiert war. Dabei lag die Risikoreduktion im Mittel bei 23%, wenn man Personen, die die Empfehlungen für körperliche Aktivität (9 MET-Stunden/Woche) einhielten, verglich mit denjenigen, die dies nicht taten (Jones, Habel et al. 2016).

Zusammenfassend lässt sich somit festhalten, dass das körperliche Aktivitätsniveau nach Diagnosestellung signifikant mit der Prognose von Krebspatienten assoziiert ist. Daten liegen diesbezüglich für die großen Diagnosegruppen (Mamma-, Prostata- und Kolorektalkarzinom) in unterschiedlicher Anzahl und nahezu ausschließlich im nichtmetastasiertem Stadium vor. Kleine Diagnosegruppen sind nur sehr vereinzelt untersucht. Das körperliche Aktivitätsverhalten ist nicht nur mir der Gesamt- und krebsspezifischen Mortalität, sondern auch mit dem Auftreten kardiovaskulärer Events nach Abschluss der Primärtherapie assoziiert.

Follow-Ups von Interventionsstudien

Bislang liegen keine Studien vor, die im randomisiert kontrolliertem Design mit zeitnahem Bezug einen Effekt von Sport- und Bewegungstherapie auf das Überleben nachgewiesen haben. Jedoch existieren erste Strategien, die versuchen, in Form einer Kombination von RCT und sich daraus entwickelnder Kohorte mit langjährigem prospektivem Follow-Up, den Einfluss von Interventionsansätzen auf die Prognose zu untersuchen. Vier Arbeiten liegen in diesem „Hybriddesign“ vor. Zwei stammen aus der kanadischen Forschergruppe um Courneya und Kollegen, eine aus der Arbeitsgruppe von Hayes in Australien und eine aus Heidelberg um die Arbeitsgruppe von Wiskemann. Wie angedeutet, handelt es sich bei den Studien um zum Teil außergewöhnlich lange Follow-Up Zeiträume (zwischen 2 Jahren und 89 Monaten im Median) abgeschlossener RCTs zur Evaluation von Sport- und Bewegungstherapie, die mit Mammakarzinompatientinnen (Courneya, Segal et al. 2007; Hayes, Steele et al. 2018) und Lymphompatienten (Courneya, Sellar et al. 2009) während Chemotherapie bzw. mit allogenen Stammzelltransplantationspatienten (Wiskemann, Kleindienst et al. 2015) durchgeführt wurden. Das Follow-Up (89 Monate) im Rahmen der sogenannten START-Studie mit 242 Brustkrebspatienten, die begleitend zur Chemotherapie ein Kraft- oder Ausdauertraining im Vergleich zu einer nichtsporttreibenden Kontrollgruppe durchführten, zeigte erstmals einen Prognosevorteil für das krankheitsfreie (32% Risikoreduktion) und das Gesamtüberleben (40% Risikoreduktion) in Folge einer randomisiert kontrollierten Interventionsstudie (Courneya, Segal et al. 2014). Die Ergebnisse wurden jedoch statistisch nicht signifikant, da die Studie nicht für entsprechende Analysen gepowert war. Interessante Resultate ergaben sich zudem auf der Ebene von Subgruppenanalysen. So deuten die Daten an, dass besonders Patienten mit Übergewicht, höheren UICC Stadien, hormonrezeptor- und HER-2 positiven Tumoren sowie Patienten, die Taxane erhielten besonders profitierten. Diese Erkenntnisse passen überwiegend gut zu den gefundenen und diskutierten Effektmodifikatoren in Beobachtungsstudien (Lahart, Metsios et al. 2015; Jones, Kwan et al. 2016).

Die Australische Studie um Hayes repliziert die Ergebnisse aus Kanada bei Mammakarzinompatienten, ist im Vergleich jedoch in der Lage erstmals signifikante Überlebensvorteile für das Gesamtüberleben (55% Risikoreduktion) nach 83 Monaten im medianen Follow-Up zu zeigen. Für das krankheitsfreie Überleben (34% Risikoreduktion) bleiben die Daten nicht signifikant (Hayes, Steele et al. 2018).
Die Follow-Up Daten (61 Monate) der sogenannten HELP-Studie mit Lymphompatienten, die hinsichtlich des Designs eher schwieriger aufgebaut war als die START-Studie (es wurden sowohl Patienten unter Chemotherapie als auch ohne Chemotherapiebehandlung eingeschlossen; dies wurde als Stratifizierungsvariable im Rahmen der Randomisierung jedoch berücksichtigt), zeigten dagegen keine Assoziation mit der Mortalitätsrate oder dem progressionsfreien Überleben (Courneya, Friedenreich et al. 2015). Da es sich jedoch zudem um eine partielle Crossover-Studie handelte (Kontrollgruppenpatienten erhielten zu einem späteren Zeitpunkt auch die Intervention), wurden auch Subgruppenanalysen hinsichtlich dieses Aspektes, als auch bezüglich der Adhärenzrate und der Applikation (supervidiert ja/nein) durchgeführt, da sich letztere Variablen auch mit Blick auf die Primäranalysen als beachtenswert herausgestellt hatten (Courneya, Sellar et al. 2009). In diesen Analysen ließen sich dann auch Vorteile zugunsten der trainierenden Patienten im Vergleich zur Kontrollgruppe, die das Crossover-Angebot nicht angenommen hatten, nachweisen (Risikoreduktion 28-32%). Die Adhärenz war mit Blick auf das progressionsfreie Überleben kein relevanter Faktor, wohingegen nur Patienten in supervidierten Trainingssituation profitierten (Risikoreduktion 30%).

Follow-Up Daten mit Blick auf das 2-Jahresgesamtüberleben und das 2-Jahres-Rezidivfreie-Überleben liegen nach Stammzelltransplantation aus der deutschen Gruppe um Wiskemann aus Heidelberg vor (Wiskemann, Kleindienst et al. 2015). Insgesamt konnten Daten von 103 Patienten, die eine Transplantation im Rahmen der BLOOD-Studie (Wiskemann, Dreger et al. 2011) erhielten, analysiert werden. Die Analysen ergaben, dass im Rahmen der zweijährigen Nachbeobachtungzeit insgesamt 44 der 103 beobachteten Patienten verstarben. In 11 Todesfällen war zuvor ein Rezidiv diagnostiziert worden. Der Vergleich zwischen den beiden randomisierten Gruppen, zeigte bei der ausschließlichen Betrachtung der Frühmortalität im stationären Setting keine Unterschiede (11 Verstorbene in der Trainings- und 12 verstorbene in der Kontrollgruppe) in Bezug auf das 2-Jahresgesamtüberleben. Wurde jedoch die Frühmortalität im stationären Setting aus der Analyse herausgelassen, zeigte sich ein signifikanter Überlebensvorteil für die Trainingsgruppe (12% vs. 28.3% Mortalitätsrate), der auch bei der Berücksichtigung von potentiellen Confoundern (Risikoscore nach EBMT, Karnofsky Performance Score, Intensität des Konditionierungsregimes, Geschlecht, 6-Minutengehstrecke an Baseline) erhalten blieb. Vergleichbare Beobachtungen konnten für das 2-Jahre-Rezidivfreie-Überleben gemacht werden (4% vs. 13.5% Mortalitätsrate), jedoch war das Ergebnis nicht signifikant.

Resümierend lässt sich somit sagen, dass erste Studien vorliegen, die im Langzeit-Follow-Up einen prognoserelevanten Effekt von randomisiert kontrollierten sport- und bewegungstherapeutischen Interventionen nahelegen. Jedoch erreichen die Ergebnisse aufgrund der unzureichenden Fallzahl statistisch überwiegend nicht das geforderte Signifikanzniveau.

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